|
АКТ
|
|
освидетельствования
участков сетей инженерно-технического обеспечения
|
|
|
|
№
____________
|
|
"__"___________
200 _ г.
|
|
|
|
Представитель
застройщика или заказчика _____________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы)
|
|
Представитель
лица, осуществляющего строительство ____________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы)
|
|
Представитель
лица, осуществляющего строительство, по вопросам
|
|
строительного контроля
_____________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы)
|
|
Представитель
лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
|
___________________________________________________________________
|
|
__________________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы)
|
|
Представитель лица,
осуществляющего строительство, выполнившего
|
|
участки
сетей инженерно-технического обеспечения _____________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы)
|
|
Представитель
организации, осуществляющей эксплуатацию сетей
|
|
инженерно-технического
обеспечения: ________________________________
|
|
(должность, фамилия, инициалы)
|
|
а
также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(наименование,
должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о
|
|
___________________________________________________________________
|
|
представительстве)
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
составили
настоящий акт о нижеследующем:
|
|
|
|
1.
К освидетельствованию предъявлены следующие участки сети инженерно-
|
|
технического
обеспечения ___________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(перечень
и краткая характеристика участков сетей инженерно-технического)
|
|
___________________________________________________________________
|
|
обеспечения)
|
|
2. Участки сетей
инженерно-технического обеспечения выполнены по
|
|
проектной документации ____________________________________________
|
|
(номер, другие реквизиты чертежа, наименование
|
|
___________________________________________________________________
|
|
проектной
документации,
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
сведения
о лицах, осуществляющих подготовку раздела проектной документации)
|
|
3. Технические условия подключения
объекта капитального строительства к
|
|
сетям
инженерно-технического обеспечения предоставлены ______________
|
|
(номер и дата
|
|
___________________________________________________________________
|
|
технических
условий,
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
кем
выданы, срок действия технических условий, иные сведения)
|
|
4.
При выполнении участков сетей инженерно-технического обеспечения ___
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(наименование
материалов (изделий) со ссылкой на
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
сертификаты
или другие документы, подтверждающие качество)
|
|
5.
Освидетельствованы скрытые работы, оказывающие влияние на
|
|
безопасность
участков сетей инженерно-технического обеспечения ________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(указываются
скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)
|
|
6.
Предъявлены документы, подтверждающие соответствие участков сетей
инженерно-технического обеспечения предъявляемым к ним требованиям, в том
числе:
|
|
а)
исполнительные геодезические схемы положения участков сетей
|
|
инженерно-технического
обеспечения _________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(наименование
документа, дата, номер, другие реквизиты)
|
|
б)
результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний
|
|
выполненных
работ, проведенных в процессе строительного контроля ______
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(наименование
документа, дата, номер, другие реквизиты)
|
|
в)
технические условия ______________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
7.
Проведены необходимые испытания и опробования ____________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(указываются
наименования испытаний, номера и даты актов)
|
|
|
|
8.
Даты: начала работ "___"___________200 __ г.
|
|
окончания работ "___"___________200 __ г.
|
|
9. Предъявленные участки
сетей инженерно-технического обеспечения выполнены в соответствии с
техническими условиями подключения, проектной документацией и техническими
регламентами (нормами и
|
|
правилами), иными нормативными
правовыми актами ___________________
|
|
(указываются наименование, статьи
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(пункты)
технического регламента (норм и правил),
|
|
___________________________________________________________________
|
|
иных
нормативных правовых актов,
|
|
___________________________________________________________________
|
|
разделы
проектной документации)
|
|
Дополнительные
сведения ___________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
Акт
составлен в __________________ экземплярах.
|
|
|
|
Приложения:
|
|
___________________________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
|
|
Представитель
застройщика или заказчика _____________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы, подпись)
|
|
Представитель
лица, осуществляющего строительство ____________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы, подпись)
|
|
Представитель
лица, осуществляющего строительство, по вопросам
|
|
строительного
контроля _____________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы, подпись)
|
|
Представитель
лица, осуществляющего подготовку проектной документации
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы, подпись)
|
|
Представитель
лица, осуществляющего строительство, выполнившего участки сетей
инженерно-технического обеспечения, подлежащие
|
|
освидетельствованию
________________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы, подпись)
|
|
Представитель организации,
осуществляющей эксплуатацию сетей
|
|
инженерно-технического
обеспечения: ________________________________
|
|
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
|
|
Представители иных лиц:
____________________________________________
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы, подпись)
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы, подпись)
|
|
___________________________________________________________________
|
|
(должность,
фамилия, инициалы, подпись)
|
